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Interpretación sobre la “Cobertura Integral” de la Ley 24.901

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Según sea el enfoque o el “lado de la cuestión”, el concepto de “cobertura integral” de los derechos reconocidos por la Ley 24.901 ha sido manipulado desde su nacimiento mismo y hasta nuestros días. El artículo intenta arrojar algo de claridad, sobre todo para los actores más habitualmente perjudicados por esta manipulación interpretativa: las personas con discapacidad.
3 de diciembre de 2023
Temas: Derecho | Salud
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Juan Ignacio Santos

En múltiples ocasiones sucede que las obras sociales y/o prepagas buscan interpretar sus obligaciones respecto a la cobertura para con las personas con discapacidad a su propio favor, sustentando esto en las limitaciones establecidas por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad de la Ley 24.901. Dicho Nomenclador establece un sistema de reintegros y límites a los pagos, para con las obras sociales y/o empresas de medicina prepaga, a los fines de la cobertura para las prestaciones para con las personas con discapacidad.

Ahora bien, este Nomenclador es aplicable en los casos en que dicha obra social y/o prepaga mantengan una relación contractual y/o posean en su cartilla a los profesionales intervinientes en otorgar las prestaciones en cuestión.

Pero cuando no existe esta relación previa, como sucede en una gran mayoría de ciudades del interior, como en la mayoría de las ciudades de nuestra provincia de Río Negro, la obra social y/o prepaga se encuentran obligadas a otorgar la cobertura, a los costos de los presupuestos realizados por los profesionales intervinientes y/o a buscar por sus propios medios a los profesionales intervinientes que se quieran ajustar a las condiciones arbitrarias preestablecidas por el Nomenclador.

Mencionado lo anterior, se debe tener en cuenta la interpretación que se le ha otorgado al citado concepto de la ley 24.901 cuando dice “…la cobertura total de las prestaciones básicas…”, al igual que a lo dicho por la Ley 2.055 con respecto al “…régimen de promoción integral de las personas con discapacidad…”.

En recientes fallos del Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Río Negro (Z-2CH-150-C2019 - CACERES, SANDRA BEATRIZ S /AMPARO S/ APELACION (Originarias); A-3BA-793-AM2019 - MARQUEZ, RUBÉN ALEJANDRO (En rep. De M., V. Y.) C /I.PRO.S.S. S /AMPARO S/ APELACION (Originarias); 23088/08 - ARIAS, SILVIA ALEJANDRA S/ AMPARO ( I.PRO.S.S) S/ APELACIÓN) al igual que en el precedente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (“C. P. de, N., C. M. A. y otros v. Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas”), se ha especificado y entendido a la cobertura integral como el 100% de todos los costos que impliquen esa cobertura, sin encontrar límite alguno en el Nomenclador
mencionado previamente.

En específico, la Corte ha dicho que “Las características que el legislador ha otorgado al sistema de la Ley N° 24901 son: a) un sistema de prestaciones básicas, pero de atención integral; b) la cobertura de esas prestaciones será integral, es decir, al 100%...”.

Lo que es más, se ha dicho que “…no deben ser los padres de la menor discapacitada quienes demuestren que no pueden pagar el coseguro que le reclaman […] sino la obra social quien cumpla con la normativa expresa que ampara a las personas más vulnerables de nuestra sociedad…”, al igual que “Ello es así, dado que el principio interpretativo rector en materia de discapacidad es la integralidad en el cumplimiento de la prestación de asistencia, que indica que debe ser ejecutada del modo más eficaz e idóneo para satisfacer las condiciones mínimas acordes con las necesidades de la persona con discapacidad, en relación a la situación particular de cada afiliado (STJRNS4 Se. 190/19 "EIBAR").” (la negrita es propia).

Por lo mencionado, buscar limitar la cobertura de las prestaciones de las personas con discapacidad basados en las prestaciones y los aranceles del Nomenclador mencionado, cuando la familia quien estuvo en búsqueda de el o los profesionales, o cuando la obra social no tiene profesionales en las especialidades necesarias a los fines de la correcta rehabilitación de las personas con discapacidad, afecta gravemente los derechos de la persona con discapacidad y los de su familia, siendo pasibles de acciones judiciales y penas pecuniarias por parte del Estado.

Una especial mención merece la vulneración o la dificultad en el ejercicio de estos derechos cuando se trata de personas con discapacidad menores de edad. Existe una doble protección en esos casos, por una doble causa de vulnerabilidad.

Que una obra social ocasione, intencionalmente o no, afectaciones graves a los derechos constitucionales de las personas, cuando merecen una doble protección, debe ser repelido con las penas máximas permitidas por la ley.

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