Mejora el sistema de medicina prepaga

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Derecho a la Salud. El nuevo régimen de Medicina Prepaga

El 16 de Mayo pasado, el Poder Ejecutivo Nacional promulgó la Ley Nº 26.682, Marco Regulatorio de Medicina Prepaga. A partir de la fecha de promulgación de la ley, el Poder Ejecutivo dispone de 120 días para su reglamentación, tras lo cual la norma se tornará plenamente operativa.


Martín E. Di Ferdinandodiferdinandomartin
Asesor Legal
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Este artículo, que no pretende un análisis técnico-jurídico, tiene más bien por objeto informar a las personas respecto de los cambios relevantes introducidos y el impacto que estos cambios acarrearán en el ejercicio real y efectivo del derecho constitucional a la salud.


En particular, buscaremos arrojar información y claridad respecto a la cobertura para personas con discapacidad, puesto que sobre los tópicos generales regulados es abundante la información que se ha difundido desde que se inició el debate legislativo y “público” sobre el tema.


Inicialmente, conviene enunciar muy brevemente los beneficios de alcance general que la norma establece:


  • Como primer tópico a destacar, la norma otorga un marco jurídico a situaciones de hecho que anteriormente no estaban expresamente reguladas. Este vacío que antes era ocupado generalmente por fallos judiciales referidos a casos particulares y basados en unas normas difusas y aisladas, ahora tendrá reglas claras y preestablecidas, lo que importa básicamente un marco de seguridad jurídica.
  • En relación al “sujeto obligado”, es decir las empresas, estas serán sometidas en lo sucesivo al control estatal, en virtud del significativo valor en juego, tal resulta el derecho a la salud. Se establece incluso que la norma será de Orden Público, concepto que importa limitaciones en resguardo del bien “salud”, y de la parte más débil de la contratación, es decir, el usuario.
  • Las empresas, contrariamente a lo que venía ocurriendo, tendrán limitada o nula capacidad de oponer excepciones a tratamientos o enfermedades. Anteriormente, las prestaciones eran sistemáticamente recortadas e incluso denegadas, bajo diversos argumentos, entre los que prevalecían los siguientes:
    • La presencia de enfermedades preexistentes al ingreso del usuario al sistema.
    • La insuficiencia del monto de la cuota para cubrir prestaciones de alto costo.
  • En relación al último ítem, la nueva ley obliga a las empresas a aceptar a las personas que  padezcan enfermedades preexistentes, cuestión que antes era causal de denegatoria de adhesión al sistema.
  • Se establece la prohibición de denegar el acceso al sistema por razones inherentes a la edad de la persona.
  • Se establece la prohibición de aumentar el valor de la cuota a los mayores de 65 años siempre que hayan estado vinculados a la empresa o dentro del sistema al  menos durante diez años.
  • Se establece la supresión de los períodos de carencia o de espera que debían padecer los nuevos abonados para recibir prestaciones establecidas en el denominado Programa Médico Obligatorio (PMO).


Impacto de la Ley en relación al tema Discapacidad:


En relación a las personas con discapacidad, conviene inicialmente establecer una noción cuantitativa, puesto que la sanción de la nueva Ley afectará a un significativo número de personas que se encontraban, en el marco del sistema “prepago”, en constantes situaciones de desprotección jurídica.


En tal sentido, y sabiendo que el sistema de medicina prepaga contiene aproximadamente a cuatro millones y medio de personas (4,5 millones), cuantificaremos siguiendo el último instrumento oficial de medición censal vigente. En efecto, el INDEC, a través del instrumento específico (ENDI – Encuesta Nacional sobre Discapacidad), estima en un 7,5% la presencia de personas con discapacidad sobre el total de la población.


Ello arroja para el sector afiliado a la medicina prepaga, un colectivo de aproximadamente 360.000 personas con discapacidad, atrapado permanentemente en la maraña propia de la falta de regulación o de la regulación incoherente de sus derechos.


Por una parte, la persona con discapacidad es “beneficiario” de las leyes generales de cobertura inherentes al régimen de salud, y específicamente del Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral de Personas con Discapacidad (Ley 24.901)


Por otra parte, como afiliado a un sistema de medicina prepaga no regulado, no recibe cobertura porque quien debe cumplir con las prestaciones no se encuentra obligado en todo el alcance que aquellas leyes establecen (ello implica por ejemplo una severa desventaja en relación a los afiliados a las Obras Sociales)


El advenimiento de la nueva Ley 26.682 viene a modificar esta situación, obligando a las empresas de medicina prepaga a dar cumplimiento integral y efectivo a lo establecido en la Ley 24.901, que reconoce a la persona con discapacidad el derecho a la cobertura total de las prestaciones establecidas en dicho régimen.


Es decir que en este sentido, se equipara a las empresas de medicina prepaga con las obras sociales, en cuanto a la obligación de dar cobertura total a las personas con discapacidad.


Corresponde señalar que la situación imperante hasta la sanción de la nueva norma dejaba también en situación de desprotección o desventaja a otros sectores vulnerables y con mayor necesidad de cobertura integral, por ejemplo a personas con enfermedades crónicas o permanentes (oncológicos, diabéticos, esclerosis múltiple, etc.). Estas personas, en virtud de los regímenes especiales y específicos que los alcanzan, verán también una sensible mejoría en el esquema de cobertura a partir de la vigencia del nuevo régimen.


En otro orden, es importante señalar que el incumplimiento de lo establecido por la nueva normativa podrá ser objeto de reclamos por parte del usuario. En tal sentido, al estar involucrado el Orden Público y estar el Estado obligado directamente a controlar y fiscalizar el sistema, es de esperarse que ante eventuales incumplimientos la resolución de los conflictos suscitados resulte más ágil y efectiva a favor de los derechos de las personas.

 

En cuanto a los mecanismos de reclamo, se enuncian a título informativo los medios disponibles:


    • Directamente a la empresa, por medios intimatorios fehacientes, como la Carta Documento.
    • Denuncias ante organismos de defensa del consumidor. 
    • Denuncias ante la Superintendencia de Servicios de Salud. (Esta vía se incorpora con la nueva ley)
    • Por vía judicial, en la mayoría de los casos a través del Recurso de Amparo. (sobre el uso de esta vía publicaremos en breve un artículo comentando sus beneficios, procedimiento, etc.)


En conclusión, es de estimar que la entrada en vigencia de la nueva Ley de Medicina Prepaga reportará múltiples beneficios para el usuario, y facilitará el acceso al sistema general de cobertura y a las prestaciones propiamente dichas, en contraste con el anterior “sistema”. Para medir el impacto y evaluar los resultados que, a priori pueden inferirse positivos, será necesario efectuar un seguimiento y un control de su cumplimiento, no solo por parte de los organismos competentes, sino de los propios usuarios a través de la exigencia de su cumplimiento y el uso responsable del sistema.


El presente ha sido un breve y escueto resumen del nuevo marco regulatorio del referido sistema. Para conocer a fondo sobre la cuestión será necesario profundizar el análisis en cada uno de sus componentes y, en los casos particulares, ameritará la consideración particular y la intervención profesional necesaria según el grado de complejidad de cada caso.


En general, solo queda difundir entre los usuarios e instituciones más directamente involucrados, y en la sociedad toda, el nuevo derecho vigente, de manera de facilitar el ejercicio pleno y efectivo del mismo.